强直治疗为何分秒必争

2019-08-14 09:43:37 郑州痛风风湿病医院

   强直性脊柱炎是强直(Ankylos)与脊柱炎(Spondylitis)两个词的结合,为自身免疫异常造成的慢性炎性风湿病,以侵犯脊柱关节及附近肌腱、韧带等软组织为主。强直性脊柱炎是常见的自身免疫性疾病,临床主要表现为:腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。5月6日为“世界强直性脊柱炎日”,让我们来看一看,为什么AS患者的治疗要强调“争分夺秒”呢?

强直治疗为何分秒必争

  郑州强直医院医生说到很多人对慢性病的感觉都是病程绵延悠长,疾病表现反反复复,即使治疗,结局也无法逆转,因此经常对医嘱采取一个“讨价还价”的心态。另外,很多疾病在发病初始都需要一个调节生活方式的阶段,往往让许多患者产生“拖拖看”的侥幸心理。AS是风湿性疾病中一个极易被漏诊误诊的疾病,而在确诊后很多患者仍然不愿意非常积极地治疗,最后导致病情的延误。事实上,AS的早期治疗非常重要。

  一

  AS的自然发病进程看似风平浪静,实则暗流涌动

  AS一般好发于年轻男性,男女发病比例约为2~3:1,发病年龄通常在13~31岁,高峰为20~30岁,40岁以后及8岁以前发病者少见1。

  就AS整个疾病的病程来看,从开始的第一阶段出现临床症状,X线未见异常,到后期X线可观察到的骶髂关节炎,再到明确的骨赘形成,典型的“竹节样改变”(图1)。整个疾病的时间和进展速度因人而异,并无特定规律可言。

  一项包含了581例AS患者,平均病程达20年以上的研究发现2,出现症状2年以内的患者已经出现了缓慢的放射学进展趋势,其中还有部分患者进展很快。这一过程并不与患者的临床表现相平行,也没有特定时间范围,快速进展可出现在疾病过程的任一时期。当AS疾病进展至25年时,约75%的患者有颈椎受累,85%的患者有腰椎受累(图2)。

  AS患者绝大多数的功能受损都出现在疾病的头十年,且与影像学进展密切相关。在病程达到20年以上的患者中,80%以上的患者仍有疼痛和晨僵的主诉,60%以上的患者需要常规服用药物控制症状。

  总体而言,强直患者患病前2年内,AS进展可能比较缓慢,但并不绝对,头10年内控制不佳会导致严重的躯体功能丧失,因此这两个时间点可能是控制AS的两个关键点所在。需要注意的是,影像学进展速度和程度没有很好的预测因素,患者有切肤之痛时往往到了疾病的中晚期。

  二

  AS治疗也有时间窗?

  风湿关节炎(RA)的治疗存在时间窗,普遍认为RA治疗时间窗为在症状出现3个月内,这一阶段治疗效果最佳。那么同样作为炎症性疾病的AS是不是也存在这个时间窗呢?

  遗憾的是比起RA的研究,AS相关治疗时间窗的研究数量明显较少,而且和RA面临的困境一样,没有一个统一的标准和客观指标能够用来衡量时间窗的存在。但风湿学家们并没有放弃,仍然通过自己的办法探索着。

  2013年发表的一项采用MRI评估AS椎体炎症性病变(CIL)和脂肪性病变的研究4得出这样的结论:新骨形成更可能发生在晚期炎症性病变中,并通过脂肪化生过程进行,这间接支持AS治疗时间窗的存在。

  而多项有关生物制剂治疗AS的研究5也发现,生物制剂对于疾病病程较短、炎症指标较高的患者治疗效果更好,而对于病程时间较长,已有慢性病变,治疗后阻止骨赘形成的效果则大打折扣。

  因此,尽管没有确切的证据,我们仍然可以认为AS的治疗也存在一个时间窗,如果可以合理地利用这个窗口期,可以使疾病治疗的效果事半功倍。

  三

  AS治疗如何争分夺秒?

  从上面两部分介绍可以看出,作为一个早期即可持续进展,疾病危害随着时间进展越来越重的疾病,AS治疗存在一个“越早治疗越好”的理念。那么究竟应该如何抓住时机呢?

  首先,最重要的是及早诊断。我国AS诊断延误时间高达8年以上,这已经大大超过了之前说的2年时期;再加上我国风湿免疫学发展并不均衡,很多基层医院对AS的认识不足,更延误了很多患者的早期诊断。对于合并有家族史,出现持续性腰背痛或臀区疼痛的患者,尤其是年轻患者,需要提高警惕,及时就诊于风湿免疫专科以免误诊或漏诊。

  其次,当诊断明确以后,应当综合临床表现、血清学指标、影像学结果等对病情进行全面评估,同时根据相关指南进行非药物和药物治疗,有关非药物治疗已有专门的文章介绍,不再赘述,这里简要介绍一下药物治疗。

  目前AS治疗主要药物为非甾体抗炎药 (NSAIDs)和生物制剂(主要是TNF抑制剂)。很多AS患者常常误以为NSAIDs药物仅仅是止痛药物,在疼痛缓解后就自行停药。对于生物制剂,因为其高昂的价格,导致很多患者认为是医生为了牟取利益欺骗自己,倍加抵触,继而去尝试各种偏方神药治疗,延误了最佳时间。

  从实际效果来看,NSAIDs药物的作用不仅在于缓解疼痛,改善晨僵等主观症状,持续性使用还可以缓解影像学进展(图3),发挥慢作用药物的远期疗效。